L’accesso venoso a domicilio è una pratica comune. L’assistito in ambito domiciliare necessita spesso di idratazione o somministrazione di farmaci endovena o prelievi ematici. Per accesso venoso si intende l’introduzione di un dispositivo di materiale biocompatibile in un vaso venoso, realizzato al fine di iniettare farmaci, liquidi o effettuare prelievi.
La scelta dell’accesso venoso tra accesso periferico o accesso venoso centrale ad inserzione periferica dipende da numerose variabili. L’infermiere o il medico dovranno considerare le caratteristiche del farmaco da iniettare, il periodo di utilizzo, lo stato del patrimonio venoso, il luogo di utilizzo (territorio o ospedale), le scelte del paziente e le competenze e/o preferenze dell’operatore.
L’ accesso vascolare per l’infusione di farmaci e soluzioni richiede quindi da parte del medico e/o dell’infermiere una valutazione del patrimonio venoso, la pianificazione e l’inserimento del catetere e sua valutazione nel tempo.
Tipologia di accesso venoso in ambito territoriale
A domicilio non è infrequente che la persona abbia necessità di essere idratato o debba essere sottoposto a nutrizione per via ematica, oppure richieda terapie ad intervalli regolari.
In questi casi si preferisce utilizzare cateteri che abbiano caratteristiche di materiali e lunghezza tali da poter rimanere in situ tutto il tempo necessario, senza il rischio di fuoriuscire dalla vena accidentalmente o presentare altre complicanze.
I cateteri maggiormente utilizzati a domicilio sono
Cateteri periferici
- AGOCANNULA IN TEFLON
- MIDLINE
- MINIMIDILINE o Cannule lunghe
Cateteri Centrali
- PICC ( (peripherally inserted central catheter)
- Cateteri parzialmente tunnellizzati
- cateteri totalmente tunnellizzati
Cateteri periferici
Si definiscono periferici gli accessi posizionati nel circolo venoso periferico, la cui punta, indipendentemente dal suo sito di accesso, non raggiunge mai la giunzione atrio-cavale. Per l’inserzione di tali accessi si prediligono gli arti superiori rispetto a quelli inferiori poiché presentano minori rischi di complicanze.
L’accesso periferico può essere impiegato per la somministrazione di sostanze in infusione continua, per la somministrazione di farmaci in emergenza, per l’esecuzione di esami ematochimici, per la somministrazione di sangue ed emoderivati o per la nutrizione parenterale totale periferica. Le soluzioni da somministrare devono avere determinati requisiti: il pH deve essere compreso tra 5 e 9, l’osmolarità della sostanza deve essere inferiore ai 500-600 mOsm/L, la Nutrizione Parenterale Totale (NPT) deve avere una osmolarità inferiore agli 800 mOsm/L, i farmaci non devono essere vescicanti e/o flebitogeni.
Agocannula in teflon
Si tratta di cateteri che possono essere lasciati in sede per un massimo di 5 giorni, quindi vengono impiegati per la somministrazione di sostanze per un periodo di tempo molto limitato.
I cateteri venosi periferici essendo di lunghezza variabile tra i 2 e 5 cm non offrono molta stabilità, la rimozione accidentale e le flebiti sono le complicanze più frequenti. La necessità di sostituire le cannule ogni 5-7 giorni non le rende il presidio di scelta nelle terapie infusionali prolungate o quando c’è la necessità di ripetuti accessi nel tempo.
I Mini-midline e le cannule lunghe
Si tratta di cateteri in poliuretano di lunghezza compresa tra 8-10 cm – a metà strada tra un Midline e un ago cannula standard – con guida seldinger integrata o non integrata. I Mini-midline con guida integrata presentano il vantaggio di essere introdotti come un ago cannula semplice. L’utilizzo dell’ecografo migliora l’incannulazione in pazienti con scarso patrimonio. Il vantaggio è che possono restare in situ anche un mese e può utilizzato anche per effettuare i prelievi ematici. Il loro posizionamento a opera di infermiere esperto richiede comunque competenze tecniche e addestramento. La scelta di un mini midline come accesso venoso a domicilio è una buona alternativa all’agocannula in teflon.
I Midline
I cateteri venosi periferici Midiline sono cateteri venosi periferici a medio termine. essi presentano una minore incidenza di complicanze, in particolare flebiti, rispetto ai presidi vascolari a breve termine quali aghicannule. Inoltre presenta meno rischio di infezione rispetto ai cateteri centrali.
Il Midline a differenza dell’agocannula, può rimanere in sede per periodi più lunghi e può essere utilizzato in modo discontinuo, senza che ciò ne comporti una ostruzione. Tale presidio è indicato quando il trattamento endovenoso superiore ai 6 giorni (Linee Guida Atlanta) ed è particolarmente indicato nei pazienti che presentino uno scarso patrimonio venoso.
Trattandosi comunque di un accesso venoso periferico è inutilizzabile per la somministrazione di farmaci vescicanti e/o irritanti e sostanze iperosmolari.
L’inserzione del Midline è di competenza infermieristica ed il suo posizionamento eco guidato permette la sua inserzione anche in pazienti con patrimonio venoso minimo. Può essere posizionato in ambito domiciliare se possono essere garantite tutte le tecniche asettiche necessarie.
Il suo posizionamento può essere effettuato dall’infermiere ma con uno specifico addestramento e è il catetere maggiormente utilizzato come accesso venoso a domicilio a medio termine.
Cateteri centrali
Gli accessi venosi centrali sono impiantati in vene cosiddette “centrali” quali giugulare interna, succlavia e femorale e nel caso del PICC nella vena brachiale o basilica del braccio. A differenza dall’accesso periferico, l’accesso centrale si proietta nella giunzione atrio-cavale. L’accesso centrale può essere utilizzato per la somministrazione di liquidi o farmaci vescicanti e/o flebitogeni e iperosmolari.
I PICC
Il PICC è un catetere venoso centrale ad inserzione periferica, può essere utilizzato in ambito intra ed extraospedaliero, è quindi adatto anche all’utilizzo discontinuo. La sua lunghezza è di 40-60 cm, con calibri 6 o 3 Fr (French), mentre il materiale è il silicone o poliuretano. Ancora, può essere monolume, bilume o trilume.
Viene impiantato, da un infermiere specificatamente formato e addestrato, su una vena del braccio per via ecografica. Il posizionamento tramite ecografo consente l’inserzione del catetere anche nel paziente con un patrimonio venoso scarso.
Le complicanze più importanti correlate ai PICC sono: Sepsi, Trombosi venosa ed ostruzione del lume.
Il PICC è particolarmente indicato nei campi dell’oncologia e delle cure palliative, o comunque nei pazienti ai quali devono essere somministrati soluzioni iperosmolari o farmaci basici, acidi o vescicanti o irritanti sull’endotelio.
L’ inserzione del PICC, in ambito ospedaliero e territoriale, semplifica di gran lunga la gestione degli accessi vascolari e ne riduce rischi di complicanze e i costi. Dopo l’inserzione può essere necessario il controllo radiografico post inserzione, per verificarne il corretto posizionamento. Il PICC come accesso venoso a domicilio a medio e lungo termine rappresenta oggi la scelta più frequente e adeguata.
Cateteri parzialmente tunnellizzati.
È un catetere venoso centrale di silicone radiopaco, disponibile in vari diametri e lunghezze. Dotato inoltre di un connettore luer-lock, e di un manicotto per ancoraggio. Sono disponibili con valvola antireflusso sulla punta prossimale del catetere (Groshong) o senza valvola.
Essendo un catetere venoso centrale a lungo termine, è indicato per la somministrazione di qualsiasi tipo di farmaco vescicante ed in tutti i quei casi il paziente necessiti di terapia prolungata nel tempo.
La sua inserzione è prettamente chirurgica o percutanea, attraverso una vena di grosso calibro quale giugulare interna, succlavia o femorale, anche se quest’ultima è utilizzata raramente. Il catetere arriva comunque nella giunzione atrio-cavale, a prescindere dalla vena di partenza. In parte viene poi tunnellizzato, con l’exit della cuffia che risulterà a circa 5 cm.
Trattandosi di un catetere centrale la verifica del corretto posizionamento dovrà essere effettuata con controllo radiografico.
Cateteri totalmente impiantati (Port-cath)
Il Port-cath è un sistema di accesso venoso centrale totalmente impiantabile. Il port-cath è indicato in quei pazienti che necessitino di un accesso a lungo termine, con possibilità di utilizzo discontinuo.I sistemi Port consistono di un catetere in materiale biocompatibile che penetra all’interno della vena, connessa ad un ‘reservoir’ . Il reservoir viene collocato in una tasca sottocutanea, che poggia su una base circolare della regione sottoclaveare del paziente. Attraverso un ago particolare si accede attraverso la membrana del reservoir, somministrando così i farmaci e le soluzioni necessarie.
Subito dopo la sua inserzione viene applicata una medicazione compressiva. La prima medicazione non deve essere rimossa nelle 24 ore successive. Successivamente verrà medicata ogni 3-6 giorni fino alla rimozione dei punti di sutura, che di norma avviene circa una settimana dopo l’impianto.
Il sistema deve essere utilizzato solamente dopo un controllo radiografico e comunque è consigliabile attendere una settimana dal suo posizionamento.
Le complicanze le più comuni sono: eritema nella zona di inserzione o infezione della tasca del Port sottocutanea.
Gestione degli accessi venosi a media e lunga permanenza
Nella gestione degli accessi venosi a media e lunga permanenza vanno osservate le linee guida per la prevenzione di infezioni e complicanze.
Deve essere utilizzata una tecnica asettica sia durante il posizionamento sia nelle successive manipolazioni: lavare le mani, disinfettare la cute con Clorexidina, evitando la manipolazione del sito di inserzione dopo la sua disinfezione. L’ispezione quotidiana della medicazione e del sito di inserzione permette di rilevare precocemente complicanze. Gli hub ( punti di ingresso della linea di infusione) devono essere disinfettati prima di ogni utilizzo…
Il catetere va preservato da danni, rotture e occlusioni. Dopo ogni utilizzo il lume utilizzato deve essere lavato con almeno 20 ml di soluzione fisiologica per prevenire l’occlusione. La tecnica migliore per il lavaggio è ritenuta essere quella a lavaggio pulsante. Se l’infermiere non deve utilizzare il catetere lo chiude con particolari tappini chiamati i needle-free connector (a pressione neutra).
Per il fissaggio del PICC e del Midline e dei mini-midline vanno utilizzati sistemi che non prevedono filo di sutura, i sistemi “sutureless” (statlock). Questi vanno sostituiti ogni 7-10 giorni salvo dislocazione anticipata.
La terapia infusionale a domicilio
La terapia infusionale endovenosa o fleboclisi consiste nella somministrazione di liquidi o farmaci direttamente nel flusso sanguigno, attraverso un accesso venoso periferico o centrale. Per infusione si possono somministrare numerose sostanze come liquidi, elettroliti, nutrienti, prodotti del sangue e farmaci. Per poter essere effettuata è necessario un accesso venoso.
La via endovenosa consente una rapida somministrazione del farmaco evitando la fase di assorbimento gastroenterico, e consentendo di mantenere un dosaggio terapeutico ottimale.
La terapia infusionale può essere
- Continua: permette di mantenere costanti i livelli terapeutici dei farmaci somministrati ma ostacola le normali attività di vita quotidiana dell’individuo e aumenta la probabilità che si manifestino flebiti o irritazioni vascolari.
- Intermittente: i farmaci o le soluzioni sono somministrate per brevi periodi, distanziati nel tempo.
L’inserimento di un catetere venoso a media o lunga permanenza consente di effettuare cicli di idratazione o terapie senza dover ogni volta pungere l’assistito.
